SỐT RÉT: Một số điểm đặc biệt trong nghiên cứu hiệu lực thuốc điều trị Plasmodium vivax (WHO, 2009)

1. Thiếu hoạt độ G6PD

Plasmodium vivax (P. v.) có điểm đặc biệt chính là sự tồn tại thể ngủ trong gan, hiện nay được khuyến cáo điều trị bằng liệu trình 14 ngày primaquine [1] và một loại thuốc đơn liều tiềm năng là tafenoquine. Tuy nhiên, đây là hai loại thuốc có tính oxy hóa có thể gây ra thiếu máu do tan máu ở những người thiếu hoạt độ G6PD. Do đó, tiêu chí hoạt độ G6PD bình thường (đơn vị UI/g Hb) cần được đưa vào tiêu chuẩn tuyển chọn. Thêm vào đó, primaquine chống chỉ định đối với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 4 tuổi [2].

 

2. Tương tác giữa primaquine và chloroquine

Sử dụng primaquine đồng thời được báo cáo làm tăng hiệu lực của chloroquine đối với KSTSR giai đoạn trong máu. Việc sử dụng đồng thời này có thể che giấu sự kháng chloroquine, do đó, nếu muốn đánh giá hiệu lực của chloroquine riêng lẻ, primaquine nên được chỉ định sau khi đủ thời gian theo dõi 28 ngày. Tuy nhiên, chính sách thuốc hiện nay bắt buộc bắt đầu sử dụng primaquine cùng lúc với chloroquine vào ngày đầu tiên [1], cho nên, khi phiên giải kết quả nghiên cứu, các kết cục cần được hiểu là kết cục chung của phối hợp thuốc, chứ không phải của riêng chloroquine.

 

3. Phân loại hiệu lực điều trị

Trong protocol ban đầu (WHO, 2002), hiệu lực điều trị bao gồm thất bại điều trị và điều trị thành công. Trong đó, thất bại điều trị [ảnh] được định nghĩa có hiện diện KSTSR và một trong các điều kiện: (1) yêu cầu nhập viện; (2) có sốt trong giai đoạn từ D3 đến D28; (3) KSTSR trong giai đoạn từ D7 đến D28, bất kể lâm sàng.

Tuy nhiên, khi tỷ lệ cao đối với thất bại điều trị sớm được báo cáo, phân loại hiệu lực điều trị cho P.v. đã được điều chỉnh giống với hiệu lực điều trị cho P.f. Tức là bao gồm: ACPR, ETF, LCF, LPF.


4. Nồng độ chloroquine và kháng thuốc

Nồng độ tối thiểu để chloroquine đạt hiệu quả:

+ Huyết tương (plasma): 15 ng/ml;

+ Huyết thanh (serum): 30 ng/ml;

+ Máu toàn phần: 79-90 ng/ml

Nếu nồng độ thuốc trong máu toàn phần vượt mức 100 ng/ml mà vẫn có sự hiện diện KSTSR thì sẽ là một chỉ điểm gợi ý kháng chloroquine [3].

Phương pháp đo lường: lấy 100 µL máu mao mạch hoặc máu tĩnh mạch vào giấy thấm (Whatman 31Etchr) vào ngày D0, D7, D28 và ngày xuất hiện KST trở lại. Giấy thấm có thể lưu trữ trong bì nhựa trong 2 năm.

 

5. Tái xuất hiện Plasmodium vivax

Có 4 khái niệm dễ gây nhầm lẫn trong tái xuất hiện P.v., có thể được làm rõ theo sơ đồ sau:

Một số nghiên cứu được thực hiện đối với những trường hợp xác định là tái phát do thể ngủ, cho thấy hơn 50% các KST gây ra tái phát có kiểu gen khác với KST ban đầu [4]. Do đó, hiện nay các công cụ genotyping vẫn chưa thể phân biệt giữa tái nhiễm và tái phát.

 

6. Đánh giá hiệu lực primaquine trong chống tái phát vivax

Primaquine, 8-aminoquinolein, tác động lên KSTSR giai đoạn ngoài hồng cầu, tiêu diệt thể ngủ, chống tái phát (relapse).

Thất bại primaquine được định nghĩa là dương tính P.v trên kính hiển vi sau điều trị theo phác đồ (CQ+PQ), trong thời gian theo dõi, với điều kiện kiểm soát được tái nhiễm (reinfection).

Tái phát có thể xảy ra từ lúc 16 ngày cho đến 3 năm sau khi nhiễm KST, tuy nhiên thời gian theo dõi trong nghiên cứu có thể dao động từ 3 đến 12 tháng, tùy vào đặc điểm KSTSR tại điểm nghiên cứu.

Tốt nhất, tỷ lệ tái phát nên được so sánh giữa nhóm bệnh nhân được điều trị với primaquine và nhóm bệnh nhân không được điều trị với primaquine (có thể lấy số liệu của nghiên cứu trước, hoặc nhóm chứng bao gồm những người chống chỉ định với primaquine, vd: thiếu hoạt độ G6PD).

BS. Châu Khánh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bộ Y tế Việt Nam. (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét.

[2] Hill DR et al. (2006). Primaquine: report from CDC expert meeting on malaria chemoprophylaxis I. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 75:402–415.

[3] Baird JK et al. (1997). Diagnosis of resistance to chloroquine by Plasmodium vivax: timing of recurrence and whole blood chloroquine levels. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 56:621–626.

[4] Chen N et al. (2007). Relapses of Plasmodium vivax infection result from clonal hypnozoites activated at predetermined intervals. Journal of Infectious Diseases, 195:934–941.

[5] WHO (2009). Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy.



Nhận xét

Đăng nhận xét

Bài đăng phổ biến từ blog này

Một số vấn đề lưu ý về phê duyệt đạo đức trong nghiên cứu y sinh học (IEC/IRB)

Văn bản chuyên môn và pháp lý Bộ Y tế (2013). Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Ban đánh giá các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. A. MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ KHÁI NIỆM 1. IEC: Independent Ethics Committee  - Hội đồng đạo đức độc lập = Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp Bộ = Ban đánh giá các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bộ Y tế. Phạm vi thẩm quyền của IEC theo quy định tại Điều 4 Quyết định 111/QĐ-BYT ngày 11/01/2013. Cụ thể (trang 106): - Đề tài, dự án cấp Bộ. - Đề tài nghiên cứu hợp tác quốc tế. - Nghiên cứu TNLS thuốc, trang thiết bị y tế. - Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới, công nghệ mới lần đầu tiên trên người tại Việt Nam. Đối với các trường hợp trên, IRB xem xét, đánh giá về đạo đức trong nghiên cứu trước khi trình hồ sơ nghiên cứu để được xem xét, thẩm định tại IEC. 2. IRB: Institutional Review Board = Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học cấp cơ sở. Phạm vi thẩm quyền: đề tài nghiên...
Read more »

PCE - Parasite clearance estimator (K, slope half-life, PCx)

Hình ảnh
MỘT SỐ KHÁI NIỆM CẦN NẮM 1. Diễn tiến làm sạch ký sinh trùng trong giai đoạn đầu: "Lag phase - First order process - Tail" Lag phase: có thể do age distribution của quần thể KST. Ban đầu tại thời điểm dùng thuốc, nếu có nhiều KSTSR thể phân liệt (schizont), vài giờ sau đó, thể phân liệt này vỡ và các mảnh trùng lại xâm nhập vào hồng cầu mới, dẫn đến mật độ KST chưa giảm ngay (hoặc tăng) sau khi dùng thuốc. Mật độ KST tại thời điểm t trong First order process:  P t =P 0  exp(-K × t) Thường có mối liên quan tuyến tính. P0: initial parasitemia; K: clearance rate constant: t: time point. Tail: parasitemia remains close to detection limit and does not increase over a number of time-points. Tails are not observed in all profiles. 2. Clearance rate constant (Hằng số "tỷ suất" làm sạch ký sinh trùng): K. 3. Slope half life ( T 1/2 ): khoảng thời gian để mật độ KST giảm đi một nửa (in first order process), đây là chỉ số cố định, được xác định sau khi loại bỏ lag phase và tai...
Read more »

Xét nghiệm thiếu hoạt độ Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD)

Hình ảnh
Theo Tổ chức Y tế thế giới [5], có thể phân loại các xét nghiệm đánh giá hoạt độ G6PD như sau: - Genetic assays (xét nghiệm kiểu gen): gồm PCR và giải trình tự gen (DNA sequencing), ứng dụng trong các nghiên cứu cộng đồng , điều tra tỷ lệ thiếu hoạt độ G6PD; - Phenotype assays (xét nghiệm kiểu hình): ứng dụng trong đánh giá hoạt độ G6PD ở cấp độ cá nhân trong thực hành lâm sàng. Gồm 3 nhóm nhỏ: (I) các xét nghiệm định tính, (II) các xét nghiệm định lượng, và (III) xét nghiệm hóa học tế bào. A. XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ (GENETIC ASSAYS) Xét nghiệm sinh học phân tử có thể phát hiện các đột biến trên gen G6PD gây tình trạng thiếu hoạt độ enzyme. Khác với các phương pháp khác phải thực hiện ngay sau khi lấy máu, mẫu bệnh phẩm xét nghiệm sinh học phân tử có thể được lưu giữ để thực hiện sau, ví dụ như phân tích giọt máu giấy thấm. Ứng dụng:      + Các nghiên cứu trên cộng đồng để xác định tỷ lệ thiếu hoạt độ G6PD. Vì tỷ lệ thiếu hoạt độ G6PD có thể dao động lớn giữa các vùng khác n...
Read more »